Intake Formulier

    Persoonsgegevens cliënt






    1. Reden van aanmelding



    2. Huidige situatie




    3. Ervaring met verslaving



    4. Doelen en verwachtingen




    5. Gezondheid & veiligheid





    Let op: ik bied geen acute crisiszorg. Bij nood bel 112 of neem contact op met je huisarts/crisisdienst.


    6. Praktische afspraken




    7. Overig